การรักษาแนวใหม่ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

 

การรักษาแนวใหม่ในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์

 (New Treatments in Rheumatoid Arthritis)

 สุประภาดา  สุปิงคลัด

 สมชาย  อรรฆศิลป์

 

  บทคัดย่อ

             โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่ยังไม่ทราบพยาธิกำเนิดแน่ชัด โดยมีลักษณะเด่นคือ มีการอักเสบเรื้อรังลักษณะสมมาตรของข้อต่อโดยเฉพาะข้อมือและข้อนิ้วมือร่วมกับมีการอักเสบเรื้อรังของเนื้อเยื่อต่าง ๆ ของร่างกายเป็นอาการแสดงนอกข้อ นำไปสู่การผุกร่อนการทำลายข้อและเนื้อเยื่อแต่ละระบบอย่างต่อเนื่อง ซึ่งจะเห็นได้จากภาพถ่ายทางรังสี  การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นมีผลทำให้สมรรถภาพในการทำงานลดลงและเกิดอัตราเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเร็วกว่าประชากรทั่วไป

            จากการศึกษาพบว่ามีหลายปัจจัยที่มีความเกี่ยวข้องในพยาธิกำเนิดของการเกิดการอักเสบอย่างรุนแรงและรวดเร็วในโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ โดยส่วนใหญ่จะเน้นที่ไซโตไคนส์ที่ก่อให้เกิดการอักเสบ  โดยเฉพาะ TNF-a และ IL-1  ซึ่งมีบทบาทสำคัญที่ทำให้เกิดการทำลายเนื้อเยื่อของแต่ละอวัยวะทำให้มีการอักเสบแบบเรื้อรังตามมา

            ในอดีตการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นไปตามแนวทางที่เรียกว่า ปิรามิดของการรักษา   เนื่องจากการรักษาตามแนวทางดังกล่าว ทำให้เกิดการสูญเสียสมรรถภาพในการทำงานและทำให้เกิดอัตราการตายอย่างเห็นได้ชัด สืบเนื่องมาจากมีการเริ่มใช้ยาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรคช้า รวมทั้งเกิดผลข้างเคียงจากการใช้ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์เป็นเวลานาน โดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ

 

            ปัจจุบันมีหลักฐานชัดเจนที่แสดงให้เห็นประโยชน์ของการรักษาด้วยแนวทางใหม่ที่นำเอายาต้านรูมาติสซั่มที่ปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค มาใช้ตั้งแต่ระยะแรกของโรค โดยพบว่ามีผลดีในแง่ของการลดอาการทางคลินิก ลดการเสื่อมสมรรถภาพของการทำงานและมีความคุ้มทุน ดังนั้นการทำความเข้าใจถึงแนวทางใหม่ในการรักษาโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์และมีการพิจารณาเลือกใช้ยาหรือผลิตภัณฑ์ต่างๆ อย่างเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละกลุ่มย่อมก่อให้เกิดประโยชน์ทั้งต่อผู้ป่วย ต่อครอบครัว และสังคมตามมา

 *..  แพทย์ประจำบ้าน  ภาควิชาอายุรศาสตร์  คณะแพทยศาสตร์  จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

 **..รองศาสตราจารย์  สาขาวิชาโรคข้อและรูมาติสซั่ม  ภาควิชาอายุรศาสตร์  คณะแพทย-ศาสตร์  จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

             โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันร่างกายที่ยังไม่ทราบพยาธิกำเนิดแน่ชัด  มีลักษณะเด่นคือ มีการอักเสบเรื้อรังของเนื้อเยื่อต่างๆ ของร่างกาย โดยเฉพาะข้อและกระดูกโดยเป็นเกือบทุกข้อของร่างกายที่เป็นข้อชนิดมีเยื่อบุข้อ (synovial joints) ในลักษณะสมมาตรหลายข้อ โดยเด่นที่ข้อนิ้วมือ ข้อมือ ร่วมกับมีอาการนอกข้อเป็นการอักเสบของอวัยวะระบบต่างๆ ได้เกือบทั่วร่างกาย เช่น เยื่อหุ้มปอดอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ ปุ่มใต้ผิวหนัง เป็นต้น

            โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์จะมีการอักเสบกำเริบและสงบสลับกันไป ส่วนใหญ่เป็นแล้วไม่หายขาด บางรายจะมีการพิการของข้อและสูญเสียสมรรถภาพในการทำงาน อันเนื่องมาจากมีการอักเสบลุกลามและทำลายข้ออย่างต่อเนื่อง

            จากการศึกษาพบอุบัติการณ์โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ร้อยละ 1 ในประชากรทั่วโลก2   อัตราส่วนในผู้หญิงต่อผู้ชายคิดเป็น 2-5 : 1  พบได้ในทุกกลุ่มอายุ แต่พบบ่อยที่สุดในช่วงอายุ 40-70 ปี  และพบมากขึ้นเมื่ออายุเพิ่มขึ้น นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยที่เป็นเรื้อรังและรุนแรงมักจะเสียชีวิตเร็วกว่าที่ควรจะเป็น  โดยมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตเป็น 2 เท่าของประชากรทั่วไป   และสูงกว่าผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่เป็นไม่รุนแรงหรือผู้ป่วยที่สามารถควบคุมโรคได้3

           สาเหตุของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่าเกิดจากหลายองค์ประกอบรวมกัน ได้แก่ พันธุกรรม ฮอร์โมน สิ่งแวดล้อมและเชื้อโรค  ตัวอย่างเช่นการศึกษาพบว่าฝาแฝดไข่ใบเดียวกันมีโอกาสเกิดโรคร้อยละ 12-15 หากมีฝาแฝดอีกคนเป็นโรค ในขณะที่ฝาแฝดไข่คนละใบมีโอกาสเกิดโรคร้อยละ 4 หากมีฝาแฝดอีกคนเป็นโรค นั่นคือ ฝาแฝดไข่ใบเดียวกันมีโอกาสเป็นโรคมากกว่าฝาแฝดไข่คนละใบประมาณ 3-4 เท่า

           จากการศึกษาครอบครัวของผู้ป่วยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ พบว่าโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มีความเกี่ยวข้องกับ HLA-DR4 เมื่อพบว่าผู้ป่วยที่เป็นโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ที่มี rheumatoid factor เป็นบวก สามารถตรวจพบ HLA-DR4 ได้ ร้อยละ 60-70 ต่อมาศึกษาเพิ่มเติมพบว่า มีการ share epitope บนตำแหน่ง HLA-DR B1*0401, 0404, และ 0408 alleles

           สำหรับพยาธิกำเนิดของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์นั้นแม้จะยังไม่ทราบชัดเจน แต่ได้มีการศึกษาพบว่าโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เกิดจากความไม่สมดุลระหว่างการทำงานของระบบอิมมูนและเซลล์ที่ก่อการอักเสบ โดยเริ่มต้นจากการที่มีแอนติเจนไปกระตุ้น T-cell ในเยื่อบุข้อของผู้ที่มีความเสี่ยงทางพันธุกรรมที่จะเกิดโรคให้มีการแบ่งตัวขึ้น  จากนั้น T-cell ที่ถูกกระตุ้นส่วนหนึ่งจะสร้างซัยโตไคนส์ (cytokines) หลายชนิด  ทั้งชนิดที่มีคุณสมบัติก่อให้เกิดการอักเสบ (pro-inflammatory cytokines) และชนิดต่อต้านการอักเสบ (anti-inflammatory cytokines)  พบว่าผู้ป่วยโรคข้ออักเสบ รูมาตอยด์จะมีไซโตไคนส์ชนิดที่มีคุณสมบัติก่อให้เกิดการอักเสบ เช่น  TNF-µ, IFN-g, IL-1 และ IL-6 มากกว่าไซโตไคนส์ชนิดที่ต่อต้านการอักเสบ10-11   โดยเฉพาะ  TNF-µ และ IL-1 จะพบในน้ำไขข้อและเยื่อบุข้อที่เกิดจากข้ออักเสบรูมาตอยด์ปริมาณมาก

             ปัจจัยที่ได้รับความสนใจและมีการศึกษามากที่สุดในปัจจุบันคือ บทบาทของ T-lymphocyte  โดยพบว่าจะมีปฏิกิริยาระหว่าง macrophage หรือ antigen presenting cell  ซึ่งทำหน้าที่นำเสนอชิ้นส่วนของแอนติเจนให้แก่ T-lymphocyte  จากนั้น T-lymphocyte จะกระตุ้น macrophage ให้หลั่งไซโตไคนส์ และกระตุ้น B-cell ให้หลั่งแอนติบอดี (antibody) ต่างๆ ออกมาจับกับแอนติเจน  เกิดเป็น immune complex  กระตุ้นให้มีการแสดงออกของ Intercellular Adhesion-Molecule (ICAM)  ทำให้เซลล์เม็ดเลือดขาวเกาะติดกับผนังหลอดเลือดได้ง่ายขึ้น  ทั้ง TNF-µ และ IL-1 ต่างก็มีผลต่อการกระตุ้น synovial effector function ซึ่งประกอบด้วย proliferation, metalloproteinase expression, adhesion-molecule expression, การหลั่งไซโตไคนส์ต่างๆและการผลิตพรอสตาแกลนดิน (prostraglandins) นอกจากนี้ยังมีการกระตุ้นเซลล์ชนิดอื่นๆ ที่อยู่ในเยื่อบุข้อ เช่น fibroblast-like synoviocyte, B-cells, dendritic cells และ monocyte ทำให้มีการสร้างไซโตไคนส์มากขึ้นและก่อให้เกิดการทำลายโครงสร้างของข้อมากขึ้นในที่สุด 

จากการศึกษาพบว่าการดำเนินโรคของโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ส่วนใหญ่จะเกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง รวดเร็วและรุนแรง โดยเฉพาะช่วง 1-2 ปีแรกของโรค  โดยมีหลักฐานสนับสนุนจากภาพรังสีที่พบการทำลายข้ออย่างมากมากกว่าร้อยละ 50 ในช่วงดังกล่าว  แต่หลังจากนั้นข้อที่ถูกทำลายจะไม่มากขึ้นมากนัก  ดังนั้นช่วงเวลาที่จะทำให้โรคสงบเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความพิการจะอยู่ในช่วง 1-2 ปีแรกเท่านั้น  หลังจากนั้นจะพบว่าอัตราการเสียชีวิตจะสูงขึ้นทั้งจากตัวโรคเองหรือเกิดจากความพิการที่เกิดขึ้น

             จากการศึกษาต่างๆพบว่าการเริ่มใช้  DMARDs เมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรงหรือข้อถูกทำลายและมีการผิดรูปเกิดขึ้นแล้วจะให้ผลการรักษาที่ไม่ดีเท่าที่ควร จึงได้มีการปรับเปลี่ยนแนวความคิดในการรักษาโรคขึ้นใหม่ในช่วงปี พ.. 2533 โดยเน้นการให้ DMARDs ภายใน 3 เดือนหลังจากให้การวินิจฉัยโรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ได้16  ร่วมกับใช้อีกหลายวิธีร่วมกันเพี่อให้บรรลุจุดมุ่งหมายในการรักษา อันประกอบด้วย การลดอาการปวด ลดอาการอักเสบของข้อ คงการทำงานของข้อและทำให้การทำงานของข้อดีขึ้นหรือกลับสู่สภาพปกติ ป้องกันและควบคุมการทำลายข้อ รวมทั้งหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงอันไม่พึงประสงค์จากยา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำงานและดำรงชีวิตได้เป็นปกติมากที่สุด  


กดดาวโหลดที่นี่